“員工受傷，半年白干”。近年來，中小微企業為員工購買商業的團體意外傷害保險，成為越來越流行的一種選擇，由此，員工受傷索賠的保險合同糾紛多起來，經營者和職工對相關的商業保險法律知識也有了更多的需求。其中，勞動關系與人身保險合同之間特殊的法律規則，是掌握保險法律規則的一把“鑰匙”。

　　■案情：企業“團險”、個人“保險卡” 受傷職工要求賠付起爭議 

　　2015年7月11日，施某在工作時發生意外，致右手拇指受傷。之后，其進行住院治療。醫院對其傷情診斷為：右手拇指開放性骨折并血管神經肌腱損傷。至2015年11月10日出院，施某共住院122天，住院期間支出醫療費用16993.65元。2015年11月23日，施某委托法醫臨床司法鑒定，鑒定意見為：被鑒定人施某右手拇指損傷結果為九級傷殘；需后期治療費3000元。

　　施某持有一張某保險公司的“前進無憂——每天50元緊急救援卡”卡式保險。該“保險卡”約定，保險期間為一年（自2015年3月23日至2016年3月22日）。在保險期間內，被保險人施某因意外受傷，某保險公司應依據合同約定賠償意外傷殘保險金。該“保險卡”對應的保險金條款主要內容是：意外身故/殘疾保險金額10萬元，意外醫療保險金額1萬元；意外住院津貼50元/天（免賠4天，全年最高給付90天）。

　　某保險公司認為，不應按上述條款賠償，應當按照施某的用人單位某救援服務公司的《團體意外傷害保險條款》規定，即，“若被保險人自該意外事故發生之日起180日內因該意外傷害事故致《人身保險傷殘評定標準及代碼》（以下簡稱評定標準）所列傷殘項目之一時，我們依據評定標準規定的評定原則對其傷殘程度等級進行評定，并按評定結果所對應該標準規定的給付比例乘以意外傷害事故發生當年度本合同約定的該被保險人的保險金額給付殘疾保險金予本合同殘疾保險金受益人。如自意外傷害事故發生之日起180日內治療未結束的，則按該事故發生之日起第180日的身體情況進行傷殘鑒定，并據此給付殘疾保險金。若被保險人殘疾等級未達到評定標準中所列約定的最低殘疾等級的或不屬于評定標準所列的殘疾范圍傷殘項目，我們不承擔給付殘疾保險金責任�！�

　　因雙方對賠付保險金發生爭議，施某訴至一審法院，請求某保險公司按照“保險卡”約定支付意外傷害保險金57912元。

　　■法院：保險公司 

　　支付意外傷害保險金

　　案件爭議的焦點之一：賠償根據是施某的“保險卡”，還是根據公司的“團體險”？

　　某保險公司主張，施某的“保險卡”系其用人單位某救援服務公司贈與，應按照《團體意外傷害保險條款》的規定，不承擔賠償責任。某保險公司提交2016年7月25日某救援服務公司出具的證明，并稱某救援服務公司在為施某投保時，保險公司已經重點提示投保人閱讀且必須充分了解免除保險人責任的條款。同時，向投保人交付了該條款，重點向投保人說明了免責條款的內容，職業類別對應的保額變化，傷殘鑒定標準及賠付比例說明等。并陳述，施某持有的“團體意外險方案”，是某救援服務公司贈與施某喜的。

　　施某對該證明內容不予認可，陳述該保險是由其本人自行購買。

　　一審法院認為，根據《保險法》第31條的規定，投保人對下列人員具有保險利益“……（四）與投保人有勞動關系的勞動者。除前款規定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益……”本案中，保險公司并未提交某救援服務公司對施某具有保險利益的證據，且施某在本案中否認是某救援服務公司為其購買保險，故對其陳述的該項辯稱意見不予采納。

　　案件爭議焦點之二：保險公司主張的傷殘評定標準和保險金的標準是否有效？

　　某保險公司稱，施某的傷殘程度應依《人身保險傷殘評定標準（行業標準）》進行鑒定，施某提供的傷殘鑒定意見不符合保險合同的約定，不應采納。按照保險合同約定，施某的給付比例應按本案保險條款第四條第二款意外傷殘保險金中的約定計算。

　　一審法院認為，施某傷情與《評定標準》不符，但該《評定標準》屬于免除保險人責任的格式條款，根據我國保險法第十七條的相關規定，其應當向被保險人施某對該條款的內容進行明確說明，依據其提供的證據，不足以證明保險公司向投保人送達并解釋說明了《評定標準》，此《評定標準》依法對投保人不產生法律效力。對其要求重新鑒定的請求，亦不予準許。

　　施某的九級傷殘賠償指數為20%，殘疾賠償金計算為43412元，該款應由保險公司負擔。施某意外受傷后住院122天，支出醫療費用16993.65元，依據保險卡約定，保險公司應向施某支付意外醫療保險金1萬元，支付意外住院津貼4500元（50元/天×90天）。以上，保險公司應向施某支付保險金57912元。

　　一審法院判決：某保險公司賠償施某意外傷害保險金57912元。案件受理費1250元，由某保險公司負擔。

　　某保險公司不服一審民事判決，向二審法院提起上訴。保險公司上訴請求：撤銷原判，改判其不承擔賠償責任。

　　二審法院認為，施某在某保險公司購買前進無憂——每天50元緊急救援卡卡式保險，為有效合同。保險公司未提交某救援服務公司對施某具有保險利益的證據，應認定施某與保險公司之間成立保險合同關系。保險公司提交的保險條款中的免責條款及《評定標準》屬于免除保險人責任的格式條款，根據我國保險法第十七條的相關規定，其應當向被保險人施某對該條款的內容進行明確說明。保險公司提供的證據不足以證明其將保險條款向投保人送達并解釋說明了《評定標準》，保險公司主張的保險條款中的免責條款及《評定標準》對投保人施某不產生法律效力。

　　二審判決，駁回上訴，維持原判。

　　■提醒：人身保險合同的 

　　“保險”利益具有特殊規定

　　“保險利益”是確定保險合同效力和當事人保險金請求權的基礎條件和重要標志�！吨腥A人民共和國保險法》（以下簡稱保險法）第12條規定，“人身保險的投保人在保險合同訂立時，對被保險人應當具有保險利益�！薄柏敭a保險的被保險人在保險事故發生時，對保險標的應當具有保險利益。”“人身保險是以人的壽命和身體為保險標的的保險。” “財產保險是以財產及其有關利益為保險標的的保險。”“被保險人是指其財產或者人身受保險合同保障，享有保險金請求權的人。投保人可以為被保險人。”“保險利益是指投保人或者被保險人對保險標的具有的法律上承認的利益�！�

　　人身保險合同的“保險利益”具有特殊規定。保險法第31條規定，“投保人對下列人員具有保險利益：(一)本人；(二)配偶、子女、父母；(三)前項以外與投保人有撫養、贍養或者扶養關系的家庭其他成員、近親屬；(四)與投保人有勞動關系的勞動者。”“除前款規定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。”“訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。”上述規定三個確定“保險利益”的規則，第一個是基于當事人的身份關系或者組織成員關系的“利益主義規則”，第二個是基于當事人意思表示的“同意主義規則”，第三個是確定保險利益有無的時間節點是“訂立合同時”（財產保險確定“保險利益”的時間是保險事故發生時）。如果單位投保人在投保時，與沒有勞動關系的人投保，并且未經當事人同意的，該人身保險合同無效。