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針對一些職工反映的生育費用高而生育保險報銷少的情況，專業(yè)人士認為，這源于醫(yī)療服務(wù)價格上漲及現(xiàn)代家庭對生育的重視，建議按物價水平的變動調(diào)整生育保險待遇，形成動態(tài)調(diào)整機制。
“產(chǎn)檢費用終于報銷完了，加上掛號費，共報了3480元。”近日，在北京工作的楊筱云銀行卡上多了一筆錢。看著銀行APP上顯示的數(shù)字，她很郁悶：“產(chǎn)檢花了近1.3萬元，只報3480元，連三分之一都達不到。”
楊筱云所說的報銷，指的是生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用的報銷。記者采訪發(fā)現(xiàn)，像楊筱云這樣產(chǎn)檢花費高而報銷少的女職工不在少數(shù)。“生娃的醫(yī)療費，能不能給多報點？”針對女職工的困惑，《工人日報》記者展開了采訪。
產(chǎn)檢報3000元，僅建檔檢查就花了3280元
2023年1月，楊筱云懷孕后在一家三甲公立醫(yī)院建普通檔。抽血、心臟彩超、肝膽脾胰彩超、開NT檢查單……僅建檔檢查，她就花了3280元。后續(xù)產(chǎn)檢中，大排畸檢查583元，無創(chuàng)DNA檢測1475元，B超檢查一次四五百元……楊筱云共花費12638元。
按照北京市生育保險政策，產(chǎn)前檢查支付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。掛號費另算。“建一次檔，就把產(chǎn)檢能報銷的錢全用完了，后續(xù)全靠自費。”楊筱云說。
和楊筱云一樣，在四川成都生娃的李群對報銷額度也有些不滿。
2023年3月，懷孕后的李群在成都某三甲醫(yī)院建普通檔。李群在做完無創(chuàng)DNA后，結(jié)果顯示性染色體異常，醫(yī)生建議她做羊水穿刺檢查，需自費6582元。李群說，加上因胎盤前置出血去了幾次急診，“林林總總算下來，產(chǎn)檢共花費14893元。”
根據(jù)李群生育時的成都生育保險政策，產(chǎn)前檢查費報銷標(biāo)準(zhǔn)為700元。李群有些不解：“為什么產(chǎn)檢會花這么多錢，而生育保險能報的卻這么少？”
“醫(yī)療服務(wù)價格上漲是生育費用增加的主要原因之一。”在北京中銀律師事務(wù)所高級合伙人楊保全看來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提升、醫(yī)療成本的增加，產(chǎn)檢醫(yī)療服務(wù)費也隨之增加，“而生育保險的報銷額度和范圍滯后于醫(yī)療服務(wù)價格的增長，導(dǎo)致產(chǎn)檢花費高而報銷少。”
中國勞動和社會保障科學(xué)研究院醫(yī)保室副主任王艷艷認為，除了醫(yī)療技術(shù)的進步外，現(xiàn)代家庭對生育的重視也是推高生育醫(yī)療費用的重要原因。
“一方面，孕產(chǎn)婦傾向于選擇高級別醫(yī)療機構(gòu)生育，相應(yīng)地，醫(yī)藥費用會加高。另一方面，對于部分非必查的產(chǎn)檢項目，許多人的態(tài)度是寧多勿缺。另外，生育年齡的普遍提高也在客觀上導(dǎo)致了生育醫(yī)療費用的增長。然而，作為一項社會保險制度，生育保險的定位為保基本，并非所有的生育醫(yī)療都在保障范圍內(nèi)。”王艷艷表示。
一些必查項目不在報銷范圍內(nèi)
記者了解到，產(chǎn)檢分為必查項目和可選項目。必查項目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖檢查、彩超檢查以及胎兒染色體病篩查等。染色體病檢測手段除了唐氏篩查，還有如無創(chuàng)DNA等準(zhǔn)確率更高的檢查可供選擇。不過，即使是必查項目，也并非全都能報銷。
“當(dāng)時，醫(yī)生讓我從唐氏篩查、無創(chuàng)DNA、羊水穿刺中選一種。”楊筱云說，在北京，唐氏篩查免費，無創(chuàng)DNA和羊水穿刺需自費。
楊筱云咨詢得知，無創(chuàng)DNA檢測準(zhǔn)確率高于唐氏篩查。羊水穿刺準(zhǔn)確率最高，但有風(fēng)險。最后，她選了無創(chuàng)DNA：“事關(guān)寶寶的健康狀況，即使不能報銷，我也想花錢查查。”
不光產(chǎn)檢項目，分娩產(chǎn)生的一些費用也不在生育保險的報銷范圍內(nèi)。
在山東青島某公立醫(yī)院順產(chǎn)的龍伊欣告訴記者，她分娩時共花費9920元，包括住院費、無痛分娩、導(dǎo)樂服務(wù)費、手術(shù)費等，出院時醫(yī)保報銷了5900元，自費4020元。
無痛分娩是減輕、消除產(chǎn)婦分娩過程中痛感的輔助技術(shù)。導(dǎo)樂則是具有醫(yī)學(xué)知識、處理產(chǎn)程經(jīng)驗的助產(chǎn)士，能為產(chǎn)婦提供心理、生理乃至情感方面的助產(chǎn)服務(wù)。
雖然這些都要自費，但第一次生育、有些緊張的龍伊欣依然選擇了這兩項服務(wù)。“其實，順產(chǎn)的話，不打無痛不請導(dǎo)樂，報銷完，自己花不了多少錢。我同事和我在一個醫(yī)院生的孩子，只自付了137元。”龍伊欣表示。
“生育保險基金是由繳費而來的，要盡可能提高基金使用效率。”王艷艷表示，目前能報銷的多是基礎(chǔ)項目。“羊水穿刺、基因篩查這類檢查能否納入保障范圍，要結(jié)合孕產(chǎn)婦需求與基金承受能力等進行評估和論證。”
形成生育保險支付的動態(tài)調(diào)整機制
就提高生育保險報銷額度的建議，楊保全說，報銷額度和范圍的調(diào)整，要根據(jù)經(jīng)濟狀況、工資水平、醫(yī)療支出等，兼顧社會公平、人口政策及生育保障需求等綜合測算。
2022年，國家衛(wèi)健委、國家發(fā)改委等17部門印發(fā)《關(guān)于進一步完善和落實積極生育支持措施的指導(dǎo)意見》，要求強化生育保險對參保女職工生育醫(yī)療費用、生育津貼待遇等保障作用。
王艷艷認為，目前，產(chǎn)前檢查是生育醫(yī)療待遇中的薄弱環(huán)節(jié)。產(chǎn)前檢查由門診提供，門診保障相對住院保障而言，實施難度大。她建議，由衛(wèi)生健康部門制定產(chǎn)前檢查指南，規(guī)范檢查服務(wù)次數(shù)、頻率及服務(wù)項目，生育保險基于服務(wù)指南設(shè)置保障范圍。“在指南的基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門可以根據(jù)籌資能力、基金收支狀況等制定報銷政策，進一步減輕產(chǎn)婦的醫(yī)療費用負擔(dān)。”王艷艷說。
“對于住院分娩，多數(shù)地區(qū)采取定額或限額支付，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平的提高及物價水平的變動，醫(yī)藥費用不斷上漲，之前確定的支付標(biāo)準(zhǔn)如不及時調(diào)整，相對于已經(jīng)提高的醫(yī)藥價格，生育保險定額支付的額度會略顯偏低。”王艷艷建議，按照當(dāng)?shù)匚飪r水平的上漲幅度進行調(diào)整，形成生育保險定額支付的動態(tài)調(diào)整機制。
中國勞動關(guān)系學(xué)院法學(xué)院學(xué)術(shù)委員會主任沈建峰建議，為女職工購買商業(yè)醫(yī)療保險，作為生育保險的補充，減輕生育醫(yī)療費用的負擔(dān)。他同時指出：“如何為生育保險基金開源，也是一個值得思考的方向。”（部分受訪者為化名）
